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05.02.2020
Maurizio Catino

Errori e disastri nei sistemi complessi

Tra paradigma accusatorio, fondato sulla colpa individuale, e approccio organizzativo, di tipo funzionale

Fascicolo 2/2020

Abstract. Perché accadono gli incidenti nelle organizzazioni? La semplice punizione o anche la rimozione del presunto responsabile di un incidente in un’organizzazione complessa, senza valutare le criticità del sistema, significa favorire il ripetersi degli eventi avversi sia pure con altri attori. È necessario un differente approccio non focalizzato soltanto sull’errore umano e sulla blame culture, ma sui diversi livelli del fallimento organizzativo e volto a migliorare le condizioni di sicurezza. In questo articolo dopo aver presentato e discusso le più rilevanti teorie sull’eziologia degli incidenti nei sistemi complessi, metteremo a confronto due approcci diversi: “accusatorio”, volto ad individuare colpe e responsabilità individuali; “organizzativo”, volto a individuare e rimuovere i fattori che hanno favorito l’accadimento dell’errore.

 

SOMMARIO: 1. Prevedibilità ed evitabilità degli incidenti nei sistemi complessi. La Normal Accidents Theory (teoria degli incidenti normali) e i suoi limiti. – 2. Le cause degli incidenti (tra individuo e sistema). – 2.1. La teoria dell’errore organizzativo. – 2.2. La teoria degli “incidenti epistemici”. – 3. Incidenti nei sistemi complessi e approcci all’errore. – 3.1. L’approccio alla persona di tipo accusatorio. – 3.2. L’approccio organizzativo di tipo funzionale. – 4. Brevi considerazioni conclusive.

 

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